Depresja w czasie pandemii. Czy jest groźniejsza?

Jak odróżnić obniżenie nastroju od depresji, która powinna nas zaniepokoić?

Zależnie od okoliczności u większości z nas może wystąpić obniżony czy depresyjny nastrój, np. w odpowiedzi na stres lub presję ze strony otoczenia. Jeśli istnieje bezpośrednia zależność między danym zdarzeniem a obniżonym nastrojem – nie mówimy o depresji, ale o reakcji adaptacyjnej albo zaburzeniu adaptacyjnym, ponieważ istnieje między nimi bezpośrednia zależność przyczynowo-skutkowa. Depresyjny nastrój utrzymuje się zwykle dłużej niż samo zdarzenie. Warto pamiętać, że trwająca aktualnie pandemia koronawirusa SARS-CoV-2 i ryzyko zachorowania na COVID-19 jest stanem przewlekłego stresu.

Depresyjny nastrój to zaledwie 1 z 9 objawów depresji. Standardowo depresję rozpoznaje się na postawie klasyfikacji zaburzeń psychicznych (ICD-10 lub DSM-5). Aby rozpoznać depresję np. wg DSM-5, musimy mieć do czynienia z obniżonym nastrojem lub utratą zainteresowań i niemożnością przeżywania radości. Objawom tym towarzyszą 4 inne – mogą to być trudności poznawcze, zmniejszenie sprawności myślenia, przyrost lub spadek masy ciała, wzmożone lub osłabione łaknienie, brak energii, bezsenność lub nadmierna senność. Wszystkie te objawy występują jednocześnie co najmniej przez 2 tygodnie, a także wpływają na funkcjonowanie i są źródłem cierpienia psychicznego. Czasami słyszymy: „Mam obniżony nastrój. Ostatnio było dużo stresu i niepewności i nie czuję się najlepiej”, ale osoba mówiąca to pracuje bez zmian, dobrze śpi, ma niezmieniony apetyt, cieszą ją różne aktywności. To nie jest depresja. W depresji ma miejsce istotna zmiana w zdolności chorego do funkcjonowania i odczuwa on cierpienie psychiczne, które jest warunkiem rozpoznania zaburzenia psychicznego.

Jaka jest skuteczność dostępnego leczenia depresji?

Leczenie depresji zależy od jej ciężkości. Wyróżniamy depresję o łagodnym, umiarkowanym i ciężkim nasileniu. Jeśli uznamy, że mamy do czynienia z epizodem depresyjnym trwającym co najmniej 2 tygodnie, to o jego nasileniu decyduje liczba obserwowanych symptomów – w przypadku łagodnego epizodu są to 2 objawy, umiarkowanego – 3, a ciężkiego – 4, 5 lub więcej. Istotny jest również stopień upośledzenia funkcjonowania, który czasami determinuje ocenę ciężkości choroby.

Należy podkreślać, że w zależności od ciężkości i kontekstu depresja może się wiązać z dużą śmiertelnością z powodu samobójstw. Warto o tym pamiętać nawet przy rozpoznaniu depresji o łagodnym nasileniu. Długotrwałe obniżenie nastroju może mieć także wpływ na funkcjonowanie społeczne. Depresja może prowadzić do przerwania kariery zawodowej, zaniedbania obowiązków rodzinnych czy rozpadu relacji.

Leczenie zależy od ciężkości choroby i zwykle łączy kilka podejść. Nie można przy tym mówić, że któreś z nich jest bardziej, a któreś mniej skuteczne. W terapii depresji przeważnie zaleca się psychoterapię, farmakoterapię oraz formy wsparcia społecznego.

Duża część badań porównujących psychoterapię i stosowanie leków antydepresyjnych wykazuje na porównywalną skuteczność obu tych metod leczenia w łagodzeniu objawów depresji i uzyskiwaniu remisji. Przy czym należy pamiętać, że to dwa różne parametry. W depresji złagodzenie objawów oznacza, że zmniejszamy ich liczbę i nasilenie, ale nie eliminujemy ich zupełnie. Natomiast pacjent będący w remisji nie ma już objawów depresji.

Czy farmakoterapia jest lepsza niż placebo?  Czy psychoterapia jest lepsza niż jej brak?

W badaniach dotyczących zdrowia psychicznego placebo cechuje duży odsetek odpowiedzi. W tym kontekście stosowanie placebo nie oznacza braku jakiejkolwiek terapii. Na przykład, jeżeli w badaniach oceniających psychoterapię bierze udział osoba, która jest w relacji z badaczem albo zespołem, to nawet jeśli należy do grupy bez czynnego leczenia, i tak „coś” dostaje – i tym „czymś” jest kontakt, relacja, wsparcie. Dlatego, mimo że teoretycznie można by mówić tu o efekcie placebo – mamy do czynienia z działaniem „niespecyficznego czynnika terapeutycznego” i okazuje się, że interwencja jest lepsza niż placebo i lepsza niż brak jakiegokolwiek postępowania.

Depresja nie zawsze objawia się obniżonym nastrojem i przygnębieniem.

Skąd biorą się inne objawy depresji?

To częste zjawisko, szczególnie u osób, u których współistnieją zaburzenia uogólnionego lęku. Istotny jest tu mechanizm powstawania depresji. Na początku mamy do czynienia z zaburzeniami lękowymi w różnych postaciach. Doświadczenie lęku ma poważne fizjologiczne konsekwencje. Lęk od strachu różni się tym, że strach jest odpowiedzią organizmu na realne zagrożenie, natomiast lęk jest odpowiedzią na wyobrażone zagrożenie. Jeśli teraz obok nas pojawiłby się realne zagrożenie (np. ktoś próbowałby nas zaatakować) – w ułamku sekundy cały nasz organizm zareaguje w określony i całkowicie niezależny od naszej woli sposób: wzrośnie napięcie mięśni, zwiększy się nam tętno, podniesie ciśnienie krwi, nastąpi zawężenie koncentracji, krew zostanie przepompowana do mięśni posturalnych, a zmniejszy się ukrwienie przewodu pokarmowego, dojdzie do zwiększenia stężenia cytokin prozapalnych i nastąpi przesunięcie układu immunologicznego w kierunku prozapalnym, czyli gotowości odpowiedzi na potencjalne zranienie. W ten sposób organizm zmniejsza ryzyko, że w sytuacji zranienia dojdzie do zakażenia czy sepsy.

W sytuacji zagrożenia wzrasta zatem aktywność układu immunologicznego i wydzielane są w nadmiarze m.in. dwa związki: interleukina pierwsza i szósta (IL-1b, IL-6). Powodują one, że egzogenny aminokwas – tryptofan, wykorzystywany przez organizm do produkcji serotoniny i melaniny, jest użyty do produkcji zupełnie innych związków. W efekcie powstają niedobory serotoniny w mózgu. Jeśli jest jej niedobór – pojawiają się objawy depresji.

Te wszystkie procesy uruchamiane są przez układ hormonalny – oś: przysadka – podwzgórze – nadnercza. Wydzielany jest kortyzol, którego receptory znajdują się w każdej ludzkiej komórce. To właśnie ten hormon mobilizuje każdą komórkę w organizmie do reakcji na zagrożenie. Jego działanie jest zaplanowane na krótki czas, ponieważ albo przed zagrożeniem uciekniemy, albo zwyciężymy w walce, albo zginiemy.

Ten cały cykl reakcji obronnych organizmu w odpowiedzi na realne zagrożenie jest uruchamiany także w reakcji na lęk, a zatem nierealne zagrożenia. Nasz mózg nie jest w stanie odróżnić strachu od lęku. Jeśli zatem na przykład boimy się np. pająków, to sama myśl o nich uruchomi wszystkie reakcje obronne, jakbyśmy mieli do czynienia z nadchodzącym rzeczywistym atakiem pająka. Podobnie, jeśli wskutek określonego ukształtowania w dzieciństwie mamy wzorzec reagowania lękowego. Powoduje to, że nasz organizm przez dziesiątki lat funkcjonuje tak, jakby był nieustannie w sytuacji realnego zagrożenia. Sam tylko kortyzol wydzielany w niewielkiej ilości przez lata jest silnym czynnikiem prodepresyjnym. Osoby z nieleczonym zespołem lękowym, spotykają się przecież z różnymi trudnymi sytuacjami, co nie jest niczym niezwykłym – takie jest życie. Jednak osoby te nadają takim sytuacjom charakter zagrożenia np. od rana zamartwiają się, co się stanie w pracy, za tydzień, jaka będzie cena waluty czy partner wciąż będzie mnie kochał? Osoba bez komponenty lęku przyjmuje, że nie ma potrzeby martwić się przyszłością, a warto skupić się na teraźniejszości i poczekać na rozwój sytuacji.

Co powoduje nieustanne zamartwianie się?

Zamartwianie się i nadmierny lęk powoduje, bez udziału woli, wzrost napięcia mięśni, podniesienie ciśnienia, tętna. Oceną emocji, planowaniem, przewidywaniem, wolą działania zajmują się w naszym mózgu płaty czołowe, zaś odruchowe, instynktowne reakcje to domena układu limbicznego, na który płaty czołowe nie mają wpływu. Jeśli ktoś ma zaburzenia lękowe uruchamiające się w zamkniętych pomieszczeniach, niezależnie od tego, jak bardzo wie i rozumie, że w windzie nie zdarzy mu się nic złego, wysiadając z niej będzie mieć podwyższone tętno, spoci się i będzie mieć napięte mięśnie. Nawet bardzo silna świadomość tego, że nie ma zagrożenia w otoczeniu – nie pomoże w zahamowaniu tych reakcji, za którą odpowiedzialny jest układ limbiczny. Intelekt nie skoryguje i nie zahamuje reakcji emocjonalnej, która rozwija się na poziomach przeżywania, nieświadomych. Tym poziomem zajmuje się psychoterapia.

Jeśli ktoś doświadcza zaburzeń lękowych, to w pewnym momencie dzieje się tak, że jego mózg zaczyna być zdezorientowany: czy to jest zagrożenie czy też nie? W efekcie, taka osoba siedzi w wolny dzień wieczorem w domu, obiektywnie w otoczeniu nic się nie dzieje, a nagle odczuwa kołatanie serca, ból w klatce, stwierdza bardzo wysokie ciśnienie krwi. Jedzie więc do szpitala lub wzywa pogotowie i okazuje się po badaniach, że z sercem nic złego nie dzieje się. Owo kołatanie jest efektem nieprawidłowej regulacji układów współczulnego i przywspółczulnego, odpowiedzialnych za mobilizację i odpoczynek. Osoby chorujące na depresję maskowaną mogą nie odczuwać przygnębienia i smutku. U nich odpowiednikiem obniżonego nastroju jest najczęściej jakiś objaw związany z narządem czy układem, na którego działanie nie mamy świadomego wpływu: serce, układ oddechowy, układ pokarmowy. Takie osoby doświadczają duszności, kołatania serca, silnych i przewlekłych bólów mięśni, biegunek. Bywa, że taka osoba od wielu lat leczy się na te różne dolegliwości i nic nie pomaga. Wreszcie trafia do psychoterapeuty, rozpoczyna psychoterapię i dolegliwości zaczynają stopniowo ustępować.

Czy osoby chorujące na choroby ogólnoustrojowe jak cukrzyca czy choroby autoimmunologiczne, powinny stale brać leki przeciwdepresyjne?

W podobnej sytuacji, co osoby z cechą lęku w osobowości są ci, którzy cierpią z powodu przewlekłych chorób autoimmunologicznych i metabolicznych, na przykład choroby Hashimoto, cukrzycy typu 2, otyłości, nieswoistych zapaleń jelit, reumatoidalnego zapalenia stawów i innych.

W tych chorobach zwiększona jest produkcja interleukin, a zatem zmniejszona jest produkcja serotoniny. U takich chorych, stosując leki przeciwdepresyjne, wyleczymy epizod depresyjny, ale kiedy je odstawimy, jest duże ryzyko, że depresja nawróci, bo nie miną czynniki, które wpływają na zmniejszenie produkcji serotoniny. Cały czas bowiem ta osoba będzie chorowała na RZS, łuszczycę czy nieswoiste zapalenie jelit. Podawanie tryptofanu takim osobom nie będzie działało, bo i tak będzie on wychwytywany do innych celów.

Osoby chorujące na choroby ogólnoustrojowe takie jak cukrzyca czy choroby autoimmunologiczne, nie muszą jednak stale brać leków przeciwdepresyjnych, ale zdawać sobie sprawę z tego, że są w grupie ryzyka depresji. Te schorzenia mogą powodować u tych pacjentów lekooporność w leczeniu depresji (u 30 % tych pacjentów nie udaje się osiągnąć remisji). Takie schorzenie jest też czynnikiem ryzyka epizodu depresyjnego, który nie będzie miał nic wspólnego ze stresorami psychologicznymi pochodzącymi ze środowiska, czyli na przykład doświadczenia straty, czy z cechami osobowościowymi takiej osoby. Ten epizod depresyjny będzie wynikał bowiem z faktu nasilenia się choroby podstawowej, którą jest RZS, Hashimoto czy inne tego typu schorzenie.

Jakie jest postępowanie w depresji ze współistniejącymi chorobami ogólnoustrojowymi (cukrzycą czy chorobami autoimmunologicznymi)?

Przede wszystkim jak najlepiej leczyć chorobę podstawową. A poza tym pamiętać, że wszystko, co jest zdrowe dla serca, jest zdrowe dla mózgu. Nie da się żyć bez stresu, bo jest wszechobecny. Trzeba jednak mieć coś dla siebie, umieć odpoczywać, relaksować się, uprawiać sport czy dbać o swoje hobby, odpowiednio długo spać. To wszystko pozwala organizmowi wyjść z przewlekłej sytuacji zagrożenia.

Jeśli występuje cecha lęku w osobowości, istotna jest psychoterapia.

Psychoterapia pokazuje aktualne schematy widzenia i reagowania na sytuacje codzienne, w tym stresogenne, wspiera poszukiwanie utrwalonej skłonności do podejmowania pewnych decyzji, często niekorzystnych i wiążących się z nadmiernymi kosztami.

Psychoterapia wspomaga zmiany w osobowości. Wykorzystajmy tu metaforę restauracji: z osobowością jest tak jak z wizytą w restauracji, mogłoby wydawać się, że możemy zjeść to co chcemy, nic bardziej mylącego – możemy zamówić to co jest w menu. Nasza osobowość jest właśnie taką kartą dań. Jest pewnymi okularami, przez które tę kartę widzimy.

Jeśli poprosimy trzy osoby o ocenę danej sytuacji dla jednej będzie ona śmieszna, dla drugiej – neutralna, dla trzeciej – zagrażająca. O tym jak spostrzegamy świat – decyduje nasza osobowość.

Czy depresję można wyleczyć? Czy nie pojawi się kolejny epizod?

Właśnie temu ma służyć psychoterapia – zmienia postrzeganie otaczającego świata i pojawiających się sytuacji stresogennych. Pozwala zobaczyć to jakie jest aktualne przeżywanie, czyli to co na poziomie przeżywania wpływa na nasze reakcje.

Podczas pierwszych spotkań dookreślany jest cel i możliwości terapii oraz co będzie oznaczało dla pacjenta, że zmiana wystąpiła, a cel terapii jest coraz bliżej. Wszystkie zmiany omawiane są na bieżąco w miarę przyglądania się kolejnym warstwom nieświadomych treści, do których dociera pacjent przy wsparciu psychoterapeuty. Oczywiście wymaga to relacji wypełnionej zaufaniem. Pierwsze spotkanie jest więc przestrzenią przede wszystkim na decyzję pacjenta, czy chciałbyś podjąć trud psychoterapii i czy chciałby tę psychoterapię kontynuować u danego psychoterapeuty. Najważniejszy jest komfort, poczucie bezpieczeństwa i spokoju. Pacjent ma prawo szukać psychoterapeuty tak długo jak zechce, psychoterapeuty, który będzie dla niego najbardziej odpowiedni.

Objawy takie jak obniżony nastrój, spowolniony napęd czy problemy ze snem charakteryzują zarówno żałobę jak i depresję. Jak te dwa stany odróżnić?

Pacjenci z przewlekłą żałobą wykazują obniżony nastrój, ale pozostaje on reaktywny, w przeciwieństwie do stale obniżonego nastroju charakterystycznego dla depresji. W przebiegu przewlekłej żałoby zaobserwowano też pewną cykliczność przeżyć – pogorszenie samopoczucia łączy się z określonymi wydarzeniami np. rocznicami urodzin bądź śmierci zmarłego.

Na właściwe rozpoznanie może też naprowadzić zróżnicowany obraz zaburzeń snu, często odmienny u pacjentów chorujących na depresję. Depresji towarzyszy zazwyczaj problem z utrzymaniem ciągłości snu, zatem dana osoba będzie zasypiać bez szczególnych kłopotów, ale wielokrotnie wybudzi się w nocy lub po obudzeniu we wczesnoporannych godzinach nie zaśnie ponownie. Natomiast dla osób w żałobie często trudność stanowi zaśnięcie. Tej sytuacji towarzyszy napięcie, nasilenie wspomnień, przeżyć, a to utrudnia odprężenie i zapadnięcie w sen – ten profil zaburzeń snu przypomina bardziej stan przewlekłego lęku.

Czy tęsknota i uczucie pustki oraz poczucie winy mogą sprzyjać przerodzeniu się żałoby w depresję?

Taki odczucia to naturalny element żałoby, typowy dla jednego z jej etapów. Przeżywanie zarówno przyjemnych, jak i trudnych emocji, czyli reaktywność nastroju (smutek, ale i radość np. podczas spotkań z bliskimi), także jest właściwa dla żałoby, natomiast osoba w depresji właściwie przestaje doświadczać przyjemności.

Przeobrażeniu żałoby w depresję mogą sprzyjać typowe czynniki ryzyka dla rozwoju depresji, np. przebyty wcześniej epizod depresyjny, zaburzenie lękowe czy strategie radzenia sobie nastawione na refleksje, a nie na działanie.

Czasami nawet kilka lat po śmierci osoby bliskiej i zaakceptowaniu tej straty oraz przystosowaniu się do życia – w okolicach rocznicy śmierci czy urodzin mogą pojawiać się krótkie, ale burzliwe zmiany nastroju i znaczne pogorszenie samopoczucia. Również pod postacią gwałtownych zmian ciśnienia, zawrotów głowy czy utraty równowagi. Zazwyczaj po kilku dniach stan zdrowia wraca do równowagi, a dana osoba zaczyna normalnie funkcjonować. To nawracająca żałoba, nie jest powiązana z depresją.

Jakie są różnice w przeżywaniu żałoby i depresji przez kobiety i mężczyzn?

Czasami osoba, która straciła bliską osobę, funkcjonuje po jej śmierci w całkiem dobrym stanie, który utrzymuje się nawet przez kilka miesięcy. Takie odroczone przeżywanie żałoby wiąże się często z uaktywniającymi się wraz z upływem czasu objawami somatycznymi, takimi jak np. dolegliwości bólowe, spadek odporności organizmu, skoki ciśnienia czy problemy z przewodem pokarmowym.

Mężczyznom częściej towarzyszą objawy kardiologiczne, kobietom – neurologiczne. Niejednokrotnie trafiają do psychoterapety pacjenci skierowani na konsultację przez kardiologów, gastroenterologów lub neurologów, którzy po wywiadzie i analizie wyników badań podejrzewają, że przyczyną dolegliwości jest stres związanym ze śmiercią bliskiej osoby, która miała miejsce np. kilka miesięcy wcześniej.

Badania epidemiologiczne wskazujące na to, że kobiety częściej od mężczyzn na nią chorują mogą mijać się z rzeczywistością. Kwestionariusze badawcze nie uwzględniają objawów charakterystycznych dla wielu mężczyzn przeżywających depresję, np. nastroju dysforycznego czyli drażliwości i agresji. U mężczyzn wyraźnie częściej niż u kobiet doświadczających depresji wzrasta poziom złości czy wrogości wobec otoczenia, ale tego objawu nie znajdziemy w kryteriach diagnostycznych dla zaburzeń depresyjnych.

Mężczyźni chorujący na depresję bronią się przed przeżywaniem smutku i przyznaniem, że go odczuwają. Na poziomie przeżywania wyraźnie pojawia się u mężczyzn: „Nie mogę być smutny, nie mogę być słaby, powinienem wspierać innych”. Taki pacjent częściej krzyczy, irytuje się, a jego bliscy skarżą się, że trudno z nim wytrzymać.

Sposób komunikowania się mężczyzn nie ułatwia diagnozowania depresji –niechętnie opowiadają o swoich stanach emocjonalnych, wciąż traktując mówienie o nich jako oznakę słabości. Żyjemy w skrajnie konserwatywnym kraju, takich społeczeństw w Europie jest naprawdę niewiele, więc zmiany w tym obszarze będą zachodziły powoli. Polscy mężczyźni rzadko przyznają się do słabości, a odczuwanie trudnych emocji w naszej kulturze jest tożsame z przyznaniem się do słabości.

Osoby w żałobie, podobnie jak te chorujące na depresję, często sięgają po różne sposoby samoleczenia. Kobiety częściej korzystają z leków uspokajających, które poleci im np. koleżanka, zaś mężczyźni częściej sięgają po alkohol, a młodsi – po narkotyki. Natomiast, kiedy zdecydują się zwrócić po profesjonalną pomoc, płeć męska chętniej wybierze leki, uznając psychoterapię za zagrażającą lub nieskuteczną, podczas gdy kobieta wybierze jako pierwszą właśnie tę formę leczenia.