Oddech dla zdrowia: jak techniki oddechowe wspierają psychoterapię?

Oddech definiuje początek i koniec naszego życia, a jego wpływ na codzienne funkcjonowanie jest kluczowy, choć często pozostaje poza naszą świadomością. Właściwe techniki oddychania mają zasadnicze znaczenie dla naszego samopoczucia fizycznego i kondycji psychicznej. Warto więc zgłębić tajniki medytacji oddechu, poznać zasady oddychania relaksacyjnego oraz zrozumieć istotę oddychania przeponowego w kontekście zaburzeń psychicznych, ale także pojedynczych symptomów, które mogą być konsekwencją trudności w radzeniu sobie z trudnymi stanami psychicznymi.

Więcej o trudnych emocjach.

Wpływ technik oddechowych na układ nerwowy

Techniki oddechowe mogą wpływać na układ autonomiczny, który obejmuje układ współczulny i parasympatyczny, a także nerw błędny (nerw vagus). Oto jak różne techniki oddechowe mogą wpływać na te obszary układu nerwowego:

Układ współczulny (sympatyczny) jest odpowiedzialny za przygotowanie organizmu do działania w sytuacjach stresowych. Aktywuje mechanizmy „walcz lub uciekaj”, które zwiększają ciśnienie krwi, przyspieszają oddech i aktywują metabolizm w odpowiedzi na zagrożenie.

Działanie technik oddechowych: Głębokie i wolne oddychanie może zmniejszyć aktywność układu współczulnego poprzez zwiększenie aktywności układu parasympatycznego. Skoncentrowanie się na spokojnym, regularnym oddechu może zmniejszyć aktywację reakcji stresowej.

Układ przywspółczulny (parasympatyczny) jest odpowiedzialny za odpoczynek i trawienie. Aktywuje się w sytuacjach spokoju i relaksu, obniżając ciśnienie krwi, zwalniając oddech i stymulując trawienie.

Działanie technik oddechowych: Techniki oddechowe, takie jak głębokie oddychanie brzuszne, powolne oddechy i medytacja oddechowa, mogą zwiększyć aktywność układu parasympatycznego, indukując stan relaksacji i spokoju.

Nerw błędny jest głównym nerwem regulującym aktywność układu parasympatycznego. Odpowiada m.in. za kontrolę rytmu serca, ciśnienia krwi i trawienia.

Działanie technik oddechowych: Niektóre techniki oddechowe, takie jak wolne, głębokie oddychanie, mogą stymulować nerw błędny, co prowadzi do zwiększenia aktywności układu parasympatycznego i spowolnienia aktywności układu współczulnego. To z kolei może przynosić korzyści zdrowotne, takie jak obniżenie ciśnienia krwi, poprawa trawienia i redukcja stresu.

techniki oddechowe a układ nerwowy

W skrócie, techniki oddechowe mogą być skutecznym narzędziem do regulacji aktywności układu autonomicznego poprzez stymulację układu parasympatycznego i nerwu błędnego, co prowadzi do osiągnięcia stanu relaksu i równowagi psychicznej.

Więcej o wpływie stresu na ciało.

Więcej o nerwie błędnym…

Nerw błędny, znany również jako X (dziesiąty) nerw czaszkowy, ma kluczowe znaczenie dla funkcjonowania organizmu. Jego włókna wychodzą z pnia mózgu i stanowi główny element układu przywspółczulnego, odpowiadając za 80% jego działania. 

Nerw błędny odgrywa istotną rolę w integracji informacji pochodzących z całego ciała przez naszą wewnętrzną podświadomość. Reguluje procesy metaboliczne i inne funkcje regulacyjne w organizmie. Większość jego włókien przenosi wrażenia czuciowe, które odpowiadają np. za łączenie bodźców emocjonalnych z trawieniem lub funkcjonowaniem układu krążenia, w tym serca. Nerw błędny pełni kluczową rolę w łączeniu mózgu z narządami wewnętrznymi, jest swoistą bramą łączącą świat wewnętrzny z zewnętrznym.

W jego skład wchodzą dwie główne części: brzuszna i grzbietowa, które mają różne funkcje fizjologiczne i wpływają na narządy wewnętrzne w odmienny sposób. Część grzbietowa głównie unerwia narządy wewnętrzne poniżej przepony, takie jak żołądek, wątroba czy nerki, oraz częściowo serce i płuca. Gałąź grzbietowa indukuje stan wyłączenia metabolicznego, co może prowadzić do objawów takich jak utrata apetytu czy spadek energii. Natomiast część brzuszna kontroluje przede wszystkim funkcje oddechowe, mięśnie gładkie gardła oraz pośrednio wpływa na inne funkcje metaboliczne. Gałąź brzuszna jest związana z poczuciem bezpieczeństwa oraz prawidłową odpowiedzią proprioceptywną, która informuje nas o położeniu ciała w przestrzeni. Dodatkowo, nerw błędny działa jako regulator stanów emocjonalnych, reagując na bodźce społeczne i wywołując pozytywne uczucia, takie jak radość i miłość. Jest również związany z ekspresją emocji poprzez wpływ na mięśnie twarzy i szyi.

Współdziałanie nerwu błędnego z innymi nerwami czaszkowymi, takimi jak nerw trójdzielny, twarzowy czy językowo-gardłowy, jest kluczowe dla prawidłowego funkcjonowania procesów związanych z jedzeniem i trawieniem. Te nerwy razem regulują procesy takie jak żucie, połykanie oraz wydzielanie śliny, mając istotny wpływ na nasze zdrowie fizyczne i psychiczne. W przypadku przewlekłej stymulacji gałęzi grzbietowej nerwu błędnego, może dojść do szeregu niekorzystnych objawów, włączając w to problemy trawienne, spadek energii, czy uczucie apatii.

Więcej o ciele jako nośniku emocji.

Objawy dominacji grzbietowej gałęzi nerwu błędnego

Fizyczne symptomy obejmują: spadek napięcia mięśniowego i tkanki łącznej w całym ciele. Charakterystyczne jest wówczas uczucie ociężałości, osłabienia, a mięśnie mogą wydawać się rozluznione. Długotrwałe występowanie tych objawów prowadzi do ogólnego osłabienia fizycznego. Inne symptomy obejmują: zimne i wilgotne dłonie i stopy, które mogą pojawić się wraz z innymi objawami np. bólami przypominającymi objawy w fibromialgii. Ponadto, mogą występować zmiany w kolorze skóry (czerwone plamy ustępujące po uspokojeniu), czy ograniczona mimika twarzy – wskazują one na trudności z wyrażaniem emocji, które często towarzyszą stymulacji układu nerwowego (jego części autonomicznej). Wspólistniejącymi objawami może być obniżenie ciśnienia krwi, co może prowadzić do zawrotów głowy, omdleń oraz osłabienia ortostatycznego. W skrajnych przypadkach mogą wystąpić nudności, utrata kontroli nad pęcherzem i zwieraczami.

Więcej o stresie pourazowym.

Trzy reakcje na zagrożenie

Warto zwrócić uwagę na trzy reakcje na sytuacje zagrożenia, widziane z perspektywy układu autonomicznego. Pierwszą reakcją jest mobilizacja ze strachem, prowadząca do walki lub ucieczki – współczulna aktywność. Drugą reakcją jest unieruchomienie ze strachem, manifestujące się jako zachowanie depresyjne. Trzecią reakcją jest społeczne współdziałanie – zdolność do otwartej i przyjaznej konfrontacji sytuacji oraz poszukiwanie rozwiązania problemu.

Dodatkowo, mogą istnieć dwa inne scenariusze reakcji na sytuacje zagrożenia. Pierwszym jest mobilizacja bez strachu, czyli np. działanie w ramach współzawodnictwa sportowego, gdzie uczestnicy działają z energią, ale bez agresji. Drugim jest unieruchomienie bez strachu, obserwowane podczas spędzania czasu z bliskimi, kiedy towarzyszy nam uczucie zadowolenia i bezpieczeństwa. W obu tych przypadkach obserwuje się harmonijne działanie obu gałęzi nerwu błędnego – brzusznej i grzbietowej.

O różnicach między lękiem i strachem.

Działanie nerwu błędnego – na co należy zwrócić uwagę?

Nerw błędny promuje wydzielanie acetylocholiny, głównego neuroprzekaźnika układu przywspółczulnego, co prowadzi do zwolnienia rytmu zatokowego i spadku częstości akcji serca, a także obniżenia ciśnienia krwi i ułatwienia procesu trawienia. Ponadto, stymulacja nerwu błędnego prowadzi do wydzielania serotoniny, poprawiając samopoczucie i uczucie odprężenia (przypominające np. stan po posiłku). Serotonina kontroluje apetyt, ułatwia zasypianie, poprawia nastrój i zwiększa libido. Nerw błędny wpływa również na wydzielanie oksytocyny, znanej jako „hormon przytulania”, który wspiera nawiązywanie relacji, zmniejsza napięcie emocjonalne, oraz wpływa korzystnie na serce i naczynia krwionośne.

oddech

Badania wskazują, że nasze intencje pomocy wywołują uwalnianie oksytocyny w organizmie, co sugeruje, że nasze myśli mogą wpływać na nerw błędny i stymulować wydzielanie tego hormonu. 

Warto zwrócić uwagę na mimikę twarzy – apatia, maskowatość twarzy oraz brak reakcji mogą sugerować dysfunkcję nerwu błędnego. Dodatkowo, ograniczona ruchomość głowy może być wskaźnikiem zmian na poziomie nerwu XI, co może wiązać się z dysfunkcją nerwu błędnego (X). Osoby z pewnymi ustawieniami ciała, takimi jak zwiększona kifotyczna krzywizna piersiowa i lordotyczna krzywizna szyjna, mogą być bardziej podatne na dolegliwości związane z nerwem błędnym. Badania wskazują, że osoby z takimi zmianami postawy mogą mieć większe ryzyko wsytępowania objawów depresyjnych.

Więcej o obniżeniu nastroju.

Oddech przeponowy – czym jest przepona?

Oddychanie przeponą jest nieodłącznie związane z pracą rzadko docenianego mięśnia, który oddziela jamę brzuszną od klatki piersiowej. Przepona ma kształt kopuły i jest unerwiona przez nerw przeponowy. Podczas jej skurczu narządy jamy brzusznej są przesuwane w stronę miednicy, zwiększa się także ciśnienie w jamie brzusznej. Oddech przeponowy to gwarancja prawidłowej wentylacji – zaburzenia pracy przepony mogą prowadzić do duszności, zmniejszenia wydolności fizycznej, nadmiernej senności, a nawet niewydolności oddechowej. Oddech przeponowy ma miejsce wówczas, gdy w trakcie wdechu dolne żebra oddalają się od siebie, a podczas wydechu przybliżają się. Taki oddech sprawia, że łuki żebrowe poszerzają się, a narządy wewnętrzne są delikatnie uruchamiane.

Oddychanie przeponowe a jelita – jak działa przepona?

Przepona nie tylko pomaga w oddychaniu. Mięsień ten wspiera także utrzymywanie prawidłowej postawy ciała, ponieważ stabilizuje odcinek lędźwiowy kręgosłupa podczas wykonywania różnych czynności ruchowych. Odgrywa istotną rolę w funkcjonowaniu układu naczyniowego i limfatycznego, uczestniczy w czynnościach układu pokarmowego, takich jak połykanie i wymiotowanie.

Ruch przepony może pomóc w ograniczeniu problemów związanych z refluksem żołądkowo-przełykowym, a same ruchy przepony działają jak naturalny masaż, pomagając na przykład w zespole jelita drażliwego. Poprzez struktury więzadłowe i powięziowe przepona tworzy połączenia z różnymi organami wewnętrznymi, w tym jelitem cienkim i grubym. Ćwiczenie przepony może być również elementem terapii uporczywych zaparć.

Jak oddychać przeponą?

Skutecznego oddychania przeponą możesz nauczyć się samodzielnie w domu. Ćwiczenia oddechowe mogą być elementem domowego treningu, dobrym zakończeniem codziennej gimnastyki lub sposobem na wyciszenie po intensywnym dniu. 

Najprościej zacząć od położenia się na podłodze na plecach. Jedną rękę można ułożyć na mostku, drugą między łukami żebrowymi. Podczas wdechu przez nos przepona powinna zapadać się w kierunku jamy brzusznej, a mięśnie brzucha pozostają uwypuklone.

Mięsień przepony można ćwiczyć, kładąc na brzuchu książkę i starając się opuszczać ją i podnosić poprzez oddech w równym tempie. 

jak oddychać przeponą?

Jeżeli powyższe wydaje się zbyt skomplikowane – warto zacząć od samej obserwacji oddechu I nauki wpływu na jego jakość, np. ćwiczyć oddech przepony poprzez dmuchanie w zapaloną świeczkę tak, aby jak najdłużej ogień przechylał się w jedną stronę, jednak nie zgasł podczas wydechu.

Techniki oddechowe i psychoterapia

Techniki oddechowe są często wykorzystywane w psychoterapii jako narzędzie do regulacji emocji, redukcji stresu i poprawy ogólnego samopoczucia. Te techniki opierają się na świadomym kontrolowaniu oddechu, co może mieć pozytywny wpływ na funkcjonowanie psychofizyczne. Oto kilka technik oddechowych stosowanych w psychoterapii:

  1. Głęboki oddech: Pacjent uczy się oddychać wolniej i głębiej, skupiając się na wdechu i wydechu, co pomaga złagodzić napięcie i stres.
  2. Oddech brzuszny: Polega na koncentracji na oddychaniu z dolnej części brzucha, aby wydłużyć wdech i wydech oraz aktywować układ przywspółczulny, co prowadzi do relaksacji.
  3. Oddech rytmiczny: Pacjent praktykuje równomierne, rytmiczne oddychanie, zazwyczaj przyjmując ustalony rytm wdechów i wydechów, co pomaga w regulacji emocji i zmniejszeniu napięcia.
  4. Oddech świadomy: Polega na skupieniu uwagi na samej czynności oddychania, zauważaniu jak wdech i wydech wpływają na ciało i umysł, co prowadzi do obniżenia poziomu stresu i zwiększenia świadomości teraźniejszego momentu.
  5. Oddech z zaprzestaniem na chwilę: Pacjent uczy się zatrzymywać oddech na chwilę po każdym wdechu i wydechu, co może pomóc w redukcji napędu myślowego i stresu.

Te techniki mogą być wykorzystywane zarówno w trakcie sesji terapeutycznych, jak i jako samodzielne narzędzia do codziennej praktyki w domu. Mają one na celu zwiększenie świadomości ciała i oddechu oraz poprawę zdolności do radzenia sobie ze stresem i trudnymi emocjami.

Więcej o psychoterapii.

Siła świadomego oddychania: dlaczego techniki oddychania są tak ważne?

Związek między oddechem a naszym stanem psychicznym jest kluczowy. Nawet gdy nie jesteśmy tego świadomi, rytm naszego oddechu zmienia się w zależności od naszych myśli i emocji. Sytuacje stresowe powodują automatyczne spłycenie oddechu, wzrost ciśnienia krwi oraz napięcie mięśni, co prowadzi do nieregularnego i niespokojnego oddechu. Poprawnie dotleniony organizm nie tylko zapewnia dobrą kondycję fizyczną, ale także klarowność umysłu nawet w późnym wieku. Warto więc poznać różnorodne techniki oddechowe, aby skutecznie radzić sobie ze stresem.

Medytacja oddechu, jedna z najprostszych technik, opiera się na pełnej koncentracji na oddechu. Poprzez skupienie się na oddechu brzusznym, aktywujemy oddech przeponowy, co przynosi liczne korzyści, zwłaszcza w przypadku nerwicy lękowej i natręctw. Medytacja oddechu pozwala na stopniowe wydłużanie, pogłębianie i spowalnianie oddechu, prowadząc do odzyskania wewnętrznej harmonii i spokoju umysłu.

Osoby zmagające się z nerwicą często szukają sposobów na obniżenie wewnętrznego napięcia. Głęboki oddech, czyli oddychanie przeponowe, staje się kluczowym elementem w łagodzeniu objawów. Proste ćwiczenia oddechowe, takie jak metoda 4-4-6-2, mogą pomóc w wyciszeniu emocji i ułatwić zasypianie.

Metoda 4-4-6-2 (oddychaj przez nos): nabieraj powietrza przez 4 sekundy, zatrzymaj powietrze na 4 sekundy, kolejno jest wydech trwający 6 sekund i bezdech przez 2 sekundy. Ćwiczenie należy powtarzać co najmniej 15 minut.

Inne techniki, jak oczyszczający oddech ognia (Kapalabhati) czy joga oddechowa (Rebirthing), również mają swoje miejsce w redukcji stresu i przywracaniu spokoju umysłu.

Kapalabhati to jedna z technik hatha jogi, która należy do pranayamy, czyli zestawu ćwiczeń oddechowych stosowanych w jodze. Podczas tego ćwiczenia skupiamy się na oddychaniu brzusznym, a wydech jest wykonywany z dużą siłą. Ta praktyka nie tylko uspokaja umysł, ale także ciało. Zaleca się ją szczególnie rano, gdy potrzebujemy dodatkowego pobudzenia. Aby wykonać Kapalabhati, należy usiąść w wygodnej pozycji z prostym kręgosłupem i zamkniętymi oczami. Stopniowo wdychamy powietrze. Następnie rozpoczynamy szybkie wydechy, wkładając maksymalny wysiłek, aby wydech pochodził z głębokości naszej przepony. Co 2 sekundy można zrobić krótką przerwę na głęboki wdech i powtórzyć całe ćwiczenie 10 razy.

Rebirthing to kolejna metoda oddechowa, jej dosłowne tłumaczenie to „ponowne narodziny”. Ta technika ma na celu uwalnianie skrywanych emocji poprzez głębokie, spokojne oddychanie, co pozwala na nawiązanie bliższego kontaktu z podświadomością. Warto tę technikę stosować w asyście terapeuty, aby omówić pojawiające się emocje w bezpiecznej relacji psychoterapeutycznej.

Terapia oddechowa na redukcję stresu

Metoda oddechowa opracowana przez dr. Konstantyna Buteyko w latach 50. ma na celu ograniczenie nawyku nadmiernego oddychania, znane jako zespół przewlekłej hiperwentylacji, oraz unikania oddychania przez usta. 

Aby zwiększyć poziom dwutlenku węgla w organizmie, ważne jest stopniowe zmniejszanie głębokości oddechu. Zgodnie z założeniami autora tej techniki – to podniesie poziom dwutlenku węgla poprawia funkcjonowanie całego ciała poprzez zwiększenie dostarczania tlenu do tkanek. 

terapia oddechowa

Jak zacząć? Pamiętajmy, aby zawsze oddychać tylko przez nos! Na początek sprawdzamy naszą przerwę kontrolną, czyli CP (control pause). Im niższy ten wskaźnik, tym nasza tolerancja na CO2 jest niższa. Aby to zrobić, siądź wygodnie, bez krzyżowania nóg, zacznij regularnie i spokojnie oddychać. Następnie zrób niewielki wdech i wydech przez nos, po czym zaciskaj palce na nosie. Włącz stoper i zobacz, ile czasu upłynie, zanim poczujesz pierwszą, silną potrzebę wdechu. Kiedy weźmiesz spokojny oddech, zatrzymaj stoper. Jeśli poczujesz, że musisz wziąć bardzo głęboki oddech, znaczy to, że bezdech trwał zbyt długo. Zanotuj ten czas. Pamiętaj, że musisz zaczerpnąć powietrze przy pierwszej, zdecydowanej potrzebie, ale nie przedłużaj tego czasu. Ćwiczenie ma być naturalne.

CP między 40 a 60 sekund to doskonały wynik, świadczący o zdrowym oddychaniu. Jeśli CP wynosi od 20 do 40 sekund, nie jest to źle, ale warto popracować nad oddechem. CP między 10 a 20 sekund oznacza duże problemy z oddychaniem. W takim przypadku zalecane są ćwiczenia wydłużające przerwę kontrolną oraz zmiany w stylu życia, takie jak uprawianie sportu, zdrowsza dieta, kontrola wagi, redukcja stresu i unikanie używek. Przy CP poniżej 10 sekund zalecana jest konsultacja z lekarzem. To bardzo niepokojący wynik!

Terapia Buteyko opiera się na prostych ćwiczeniach oddechowych, które są zalecane przede wszystkim w przypadku depresji i ataków paniki. Polega na zatrzymywaniu oddechu jak najdłużej (od 15 do 60 sekund), oddychając płytko i wyłącznie przez nos. Efektem ćwiczeń jest zwiększone dostarczanie dwutlenku węgla do krwi, co w efekcie spowalnia oddech, akcję serca, rozszerza naczynia krwionośne w mózgu i prowadzi do ogólnego uczucia odprężenia.

Wskazówki dla pacjentów: jak wykorzystać techniki oddechowe w codziennym życiu

  • Świadomość oddechu: Zwróć uwagę na swój oddech w różnych sytuacjach dnia codziennego. Świadomość oddechu pozwoli ci lepiej zrozumieć, jak reagujesz na stres i emocje.
  • Głęboki oddech: W momencie odczuwania napięcia lub stresu, zacznij od głębokiego oddechu. Skoncentruj się na spokojnym, powolnym wdechu i wydechu, co pomoże zmniejszyć napięcie i przynieść ulgę.
  • Oddech brzuszny: Ćwicz oddychanie z dolnej części brzucha. Podczas wdechu niech brzuch się unosi, a podczas wydechu opada. To pozwoli na głębsze i bardziej relaksujące oddychanie.
  • Regularne ćwiczenia oddechowe: Wprowadź regularne ćwiczenia oddechowe do swojej codziennej rutyny. Nawet kilka minut dziennie może przynieść korzyści dla zdrowia psychicznego i fizycznego. Zwracaj uwagę, aby oddychać przez nos!
  • Medytacja oddechu: Spróbuj medytacji skupionej na oddechu. Usiądź w spokojnym miejscu, skoncentruj się na oddechu i pozwól myślom swobodnie przepływać.
  • Zastosowanie w sytuacjach stresowych: Wykorzystaj techniki oddechowe w sytuacjach stresowych, takich jak prezentacje publiczne, rozmowy o trudnych tematach lub przed snem, aby uspokoić umysł i ciało.
  • Regularne praktyki: Nie oczekuj natychmiastowych efektów. Regularna praktyka technik oddechowych przynosi najlepsze rezultaty. Daj sobie czas na naukę i rozwój.
  • Konsultacja z terapeutą: Jeśli masz trudności z wykorzystaniem technik oddechowych lub potrzebujesz dodatkowej pomocy, skonsultuj się z terapeutą. Profesjonalista pomoże dostosować techniki do Twoich indywidualnych potrzeb i sytuacji.

Pamiętaj, że techniki oddechowe mogą być skutecznym narzędziem do radzenia sobie ze stresem, regulacji emocji i poprawy ogólnego samopoczucia. Regularna praktyka może przynieść korzyści zarówno dla ciała, jak i umysłu.

Najczęstsze pytania przed psychoterapią.

Prof. dr hab. n. med.
Donata Kurpas

Gabinet psychoterapii we Wrocławiu
Stefana Jaracza 69/1
50-305 Wrocław

Psychoterapeuta Donata Kurpas

Szkolenie w zakresie psychoterapii
2006 – ukończone studia podyplomowe Podstawy Psychoterapii – pierwsza część 4-letniego kształcenia; Uniwersytet Jagielloński, Medyczne Centrum Kształcenia Podyplomowego Uniwersytetu Jagiellońskiego
od 2007 – członek Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, Sekcji Psychoterapii
2008 – ukończone studia podyplomowe Szczegółowe Problemy Psychoterapii – druga część 4- letniego kształcenia; Uniwersytet Jagielloński, Medyczne Centrum Kształcenia Podyplomowego Uniwersytetu Jagiellońskiego
od 2023 – członek Polskiej Federacji Psychoterapii

Doświadczenie kliniczne
2005-2008 – psychoterapia treningowa w ramach grupy self (125 godzin) – Ewa Niezgoda, Kraków
od 2007 – gabinet psychoterapii indywidualnej i grupowej: pacjenci z zaburzeniami lękowymi i/lub depresyjnymi, z zaburzeniami odżywiania, terapia par.
2008 – zgrupowanie treningowe (60 godzin) – w ramach szkolenia z zakresu psychoterapii
2008 – trening interpersonalny (40 godzin) – Halina Nałęcz-Nieniewska, Warszawa
2008-2010 – psychoterapia treningowa indywidualna (98 sesji) – Katarzyna Ćwirko-Kusztan, Wrocław
2016 – staż na Oddziale Dziennym Leczenia Nerwic Kliniki Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu (240 godzin)
2018 – staż na Oddziale Dziennym Psychiatrycznym (Feniks – Sosnowiec) – psychoterapia grupowa zaburzeń psychotycznych i afektywnych (120 godzin)