Zaburzenia psychosomatyczne

Zaburzenia psychosomatyczne to dolegliwości cielesne, których źródło tkwi jednak w psychice. Twórca współczesnej medycyny psychosomatycznej – Alexander (1950) zakładał m.in. wieloprzyczynową genezę chorób psychosomatycznych.

Popularniejsze są obecnie teorie, według których każdy stres może wywołać zmiany fizjologiczne, doprowadzające do chorób psychosomatycznych. Do ich powstania predysponują następujące czynniki:

1) genetyczne,

2) wycieńczenie organizmu (np. chorobą), podatność określonych narządów na działanie stresu,

3) skłonność do reagowania na stres gniewem, wrogością, niezadowoleniem, lękiem lub depresją,

4) tzw. podatność psychiczna, np. uporczywy i głęboki pesymizm, niewiara w możliwość wyjścia z trudnej sytuacji itp.,

5) aleksytymia, tj. brak umiejętności okazywania i nazywania uczuć, brak wyobraźni.

Czynniki psychologiczne

Za wystąpienie zaburzeń psychosomatycznych odpowiedzialny jest szeroko rozumiany stres, szczególnie, jeśli dodatkowo stwierdza się, że:

1) nasilenie stresu jest znaczne,

2) stres działa długotrwale,

3) w odczuciu pacjenta stres jest bardzo szkodliwy,

4) w sytuacji pacjenta obecne są niekorzystne czynniki natury ogólnej, takie jak: trudności w pracy zawodowej, kłopoty w pożyciu małżeńskim, wyobcowanie w dużym mieście, przebywanie w niesprzyjającym środowisku itp.

Thomas Holmes i Richard Rahe (1967) skonstruowali Skalę Ponownego Przystosowania Społecznego, określającą wielkość stresu w „jednostkach zmian życiowych” (Life Change Unit, LCU), biorąc pod uwagę 43 ważne zdarzenia życiowe, którym przypisano od 11 do 100 punktów. Im wyższy wskaźnik, tym bardziej znacząca jest dla powstania stresu określona sytuacja życiowa lub zdarzenie. Na podstawie uzyskanych wyników można oszacować własny wskaźnik ryzyka, a co za tym idzie – zagrożenie problemami zdrowotnymi – zarówno natury psychicznej, jak i fizycznej.

Zdaniem autorów skali, istnieje 80% ryzyka rozwinięcia się w ciągu dwóch lat poważnej choroby u ludzi, którzy uzyskali w sumie ponad 300 punktów LCU (jednostki zmian życiowych), jeśli suma ta przyjmuje wartość 200–299 – ryzyko poważnej choroby wynosi 50%, a wartość 150–199 – powoduje ryzyko 33%.

Skala Ponownego Przystosowania Społecznego:

1) śmierć współmałżonka – 100,

2) rozwód – 73,

3) separacja – 65,

4) kara więzienia – 63,

5) śmierć bliskiego członka rodziny – 63,

6) własna choroba lub uszkodzenie ciała – 53,

7) małżeństwo – 50,

8) utrata pracy – 47,

9) pogodzenie się ze współmałżonkiem – 45,

10) odejście na emeryturę – 45,

11) zmiana stanu zdrowia członka rodziny – 44,

12) ciąża – 40,

13) kłopoty seksualne – 39,

14) pojawienie się nowego członka rodziny – 39,

15) reorganizacja przedsiębiorstwa – 39,

16) zmiana stanu finansów – 38,

17) śmierć bliskiego przyjaciela – 37,

18) zmiana kierunku pracy – 36,

19) zmiana częstotliwości kłótni ze współmałżonkiem – 35,

20) wysoki kredyt – 31,

21) pozbawienie prawa do kredytu czy pożyczki – 30,

22) zmiana obowiązków w pracy – 29,

23) syn lub córka opuszcza dom – 29,

24) kłopoty z teściową – 29,

25) wybitne osiągnięcia osobiste – 28,

26) żona zaczyna lub przestaje pracować – 26,

27) rozpoczęcie lub zakończenie nauki szkolnej – 26,

28) zmiana warunków życia – 25,

29) zmiana nawyków osobistych – 24,

30) kłopoty z szefem – 23,

31) zmiana godzin lub warunków pracy – 20,

32) zmiana miejsca zamieszkania – 20,

33) zmiana szkoły – 20,

34) zmiana rozrywek – 19,

35) zmiana w zakresie aktywności religijnej – 19,

36) zmiana aktywności towarzyskiej – 18,

37) niewielka pożyczka – 17,

38) zmiana nawyków dotyczących snu – 16,

39) zmiana liczby członków rodziny zbierających się razem – 15,

40) zmiana nawyków dotyczących jedzenia – 15,

41) urlop – 13,

42) Boże Narodzenie – 12,

43) pomniejsze naruszenie prawa – 11.

Objawy kliniczne i rozpoznanie zaburzeń somatoformicznych

W zaburzeniach psychicznych pod postacią somatyczną (somatoformicznych) licznym skargom na dolegliwości nie towarzyszą zmiany organiczne. 15–30% zaburzeń rozpoznawanych jako dysocjacyjne to nierozpoznane zaburzenia organiczne.

Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) – brak w nich zaburzeń somatycznych, które mogłyby wyjaśniać występowanie objawów, natomiast stwierdza się uchwytne przyczyny psychologiczne.

Rodzaje zaburzeń dysocjacyjnych:

• Amnezja dysocjacyjna,
• Fuga dysocjacyjna,
• Osłupienie dysocjacyjne,
• Trans i opętanie,
• Dysocjacyjne zaburzenia ruchu – niedowłady, porażenia, zaburzenia koordynacji ruchów, drżenie lub trzęsienie, dysfonia, afonia,
• Drgawki dysocjacyjne,
• Dysocjacyjne znieczulenia i utrata czucia zmysłowego – ślepota, głuchota, utrata węchu – zaburzenie dysocjacyjne polega na ograniczeniu lub utracie jakiejś funkcji układu nerwowego, nie wynikającym ze zmian organicznych.

Do objawów dysocjacyjnych zalicza się:

• zaburzenia ruchowe, porażenie, drgawki, zatrzymanie moczu, bezgłos histeryczny, „kulę histeryczną” (uczucie ucisku w gardle, utrudniające połykanie);
• zaburzenia narządów zmysłów – parestezje, znieczulenia, utratę węchu, ślepotę, „widzenie tunelowe”, głuchotę, znieczulenie na dotyk i ból;
• inne – zaburzenia świadomości, wymioty.

Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną

Dominują w nich skargi na objawy somatyczne, domaganie się kolejnych badań, mimo ich negatywnych wyników i zapewniania przez lekarzy o braku organicznych podstaw występowania objawów.

Zaburzenia somatyzacyjne (z somatyzacją)

Pacjent prosi o leczenie celem usunięcia dolegliwości, przy tym często nie przestrzega zaleceń lekarskich nadużywając leków. Często współistnieją: lęk, drażliwość, obniżenie nastroju, próby samobójcze (rzadko kończą się śmiercią). Często dominują w ich życiu konflikty osobiste i małżeńskie, zachowania antysocjalne oraz trudności w nauce.

Kryteria diagnostyczne zaburzeń somatyzacyjnych:

• Skargi na różne i zmienne objawy somatyczne, których nie można wyjaśnić występowaniem żadnej wykrywalnej choroby somatycznej. Utrzymywanie się tych skarg przez okres co najmniej 2 lat.
• Skoncentrowanie się na objawach prowadzących do ponawiania kolejnych konsultacji lub badań. Ewentualnie samodzielne, uporczywe przyjmowanie leków.
• Uporczywe odrzucanie zapewnień lekarzy o braku adekwatnej, fizycznej przyczyny tych somatycznych objawów.
• Występowanie w sumie sześciu lub więcej objawów z poniższej listy, należących do co najmniej dwóch oddzielnych grup:

– objawy żołądkowo-jelitowe

1) ból brzucha,

2) nudności,

3) uczucie wzdęcia lub wypełnienia gazami,

4) niesmak w ustach lub obłożony język,

5) skargi na wymioty lub odbijanie się pokarmów,

6) skargi na częste lub luźne stolce albo na płynną wydzielinę z odbytu;

– objawy sercowo-naczyniowe

7) krótki oddech mimo braku wysiłku,

8) bóle w klatce piersiowej;

– objawy moczowo-płciowe

9) dyzuria lub skargi na częste oddawanie moczu,

10) nieprzyjemne wrażenia w obrębie narządów płciowych lub wokół nich,

11) skargi na niezwykłą lub obfitą wydzielinę z pochwy;

– objawy skórne lub bólowe

12) plamistość lub zmiana zabarwienia skóry,

13) pobolewania kończyn, rąk lub stóp, stawów,

14) nieprzyjemne wrażenia drętwienia lub swędzenia.

Wykluczenie występowania objawów którejś z postaci zaburzeń schizofrenicznych (F20–F29), zaburzeń afektywnych (F30–F39) lub napadów lęku (F41).

Zaburzenia hipochondryczne

Dominuje tu zaabsorbowanie pacjenta możliwością występowania u niego jednej lub wielu, poważnych i postępujących chorób somatycznych. Pacjent zwraca uwagę na możliwość istnienia poważnej choroby leżącej u podłoża objawów, a domagając się kolejnych badań, oczekuje określenia lub potwierdzenia charakteru choroby. Charakterystyczna jest duża zmienność skarg oraz przewlekły charakter i zmienne nasilenie niesprawności.

Uporczywe bóle psychogenne

Charakterystyczne jest przeżywanie przez pacjenta bólu mimo braku wyraźnego bodźca. Przy tym lokalizacja bólu nie odpowiada zwykle stosunkom neuroanatomicznym, często trudno jest ten ból zlokalizować. Charakter bólu jest nietypowy (niepodobny do bólu somatycznego). Często stwierdza się też związek między stresem czy konfliktem psychologicznym a wystąpieniem lub nasileniem bólu.

Leczenie zaburzeń psychosomatycznych – psychoterapia

Zaburzenia psychosomatyczne powinny być leczone. Kontakt terapeutyczny powinien polegać na wysłuchaniu, zrozumieniu, pokazaniu gotowości do niesienia pomocy, a także wyjaśnieniu psychologicznego podłoża zaburzeń. Konsekwencją jest uzyskanie przez pacjenta wglądu i zrozumienia mechanizmów powstawania zaburzeń. Uwzględnia się także sytuację psychospołeczną pacjenta traktując chorobę jako element homeostazy w rodzinie.

Podstawą każdej metody postępowania psychoterapeutycznego jest powstanie relacji terapeutycznej, jednakże w zaburzeniach dysocjacyjnych jest ona nieskuteczna – wyjaśnienie histerycznej genezy objawów rzadko daje efekty, a niekiedy skłania pacjenta do zerwania kontaktu terapeutycznego. Wskazane jest natomiast umożliwienie odreagowania silnych emocji oraz omówienie znaczenia urazów psychicznych w życiu pacjenta. O powiązaniach między stresem a objawami dysocjacyjnymi wolno mówić dopiero po wykształceniu się głębokiej więzi terapeutycznej. Wtedy też można stopniowo wyjaśniać symboliczne znaczenie objawów dysocjacyjnych. Psychoterapia powinna być także skierowana do rodziny pacjenta. W terapii zaburzeń somatyzacyjnych należy umacniać więź terapeutyczną z pacjentem, traktować go serdecznie, podchodzić do problemów, a nie samych objawów z zaangażowaniem, zachęcać pacjenta do omawiania trudności i poszukiwania sposobów ich przezwyciężania, pomagać mu w nabywaniu umiejętności społecznych i zawodowych.